24-Stunden häusliche Intensivpflege; Beihilfe zahlt nicht

[Larens]

Ich bin pensionierter Beamter und habe als solcher einen Anspruch auf Beihilfe (70%), 30 % werden über meine private Krankenversicherung abgedeckt. Seit 3 Jahren bin ich an ALS erkrankt und nach einer Lungenembolie im vergangenen Sommer 24 Stunden täglich beatmungspflichtig. Für die von der Klinik verordnete 24-stündige häusliche Intensivpflege, habe ich eine Kostenübernahme von meiner Versicherung erhalten.
Die Beihilfestelle, die für die restlichen Kosten (70%) tragen müsste, verweigert die Kostenübernahme mit der Begründung, dass ich auch in ein Pflegeheim ziehen könnte, was erheblich günstiger wäre.

Hat hier jemand ähnliche Erfahrungen mit der Beihilfestelle gemacht und kann Tipps geben, wie man seinen Anspruch geltend machen kann?

[Skyline]

Hier gibt es Betroffene und / oder deren Angehörige, die Beamte sind / waren.
Ich/wir selbst nicht.
Mal gucken wer sich meldet? Manche sind seid gewisser Zeit kaum oder nicht mehr im Forum aktiv (weil mehrheitlich keine Lust mehr dazu - manchmal verstorben).
Ich könnte dir welche benennen, möchte denen aber nicht vorgreifen sich selbst zu melden - sowie diese es noch können - aber, wenn diese kaum noch im Forum sind, dann kann es lange dauern.
Meine Empfehlung: Suche im Forum die vergangenen Beiträge durch und wende dich - falls nötig - direkt per PN oder Mail bei diesen Betroffenen.

[Skyline]

Oder wende dich direkt an die DGM, oder versuche es beim VDK, oder suche dir einen Anwalt für Sozialrecht. Oder gibt es Beratungsstellen für die Beihilfeberechtigten - ich kann mir dies vorstellen?

[margit]

Hallo Larens,
Mein Mann war ebenfalls pensionierter Beamter (in Bayern), als er 2013 tracheotomiert werden musste. Die Übernahme der Kosten für die 24-Stunden-Intensivpflege durch die Beihilfe war kein Problem. Sie musste vom Finanzministerium genehmigt werden und alle Jahre neu beantragt werden.Möglich, dass die einzelnen Bundesländer da unterschiedlich verfahren. In welchem Bundesland lebst Du?
Im übrigen verstehe ich die Begründunfg der Beihilfestelle nicht. Ein Pflegeheim kann doch garkeine 24-Stunden Beatmungspflege leisten. Mein Mann hätte diese nur in einer Beatmungsklinik erhalten können und das wäre doppelt so teuer geworden. Mein Rat: Lass Dir von der Beihilfestelle ein konkretes Heim benennen, das Dich verordnungsgemäß versorgen kann. Ich bin sicher, die können Dir keines nennen.
Alles Gute,
Margit

[Skyline]

Vielleicht meint seine Beihilfe die "Intensivpflege-Wohngemeinschaften".
Die sind man könnte so sagen, ein Pflegeheim mit in Beatmung weitergebildetem Kranken- und Gesundheitspfleger. Meist nur von 5 bis 12 Patienten (selten mehr).

Diese schießen in der BRD wie die Pilze aus dem Boden.
Da es für die Eigentümer noch mehr Einnahmen generiert. Diese benötigen weniger Personal, haben mehr Patienten pro Personal, und die können auch Pflegehilfskräfte mit pflegen lassen (zusätzlich).
Diese sind auch die Versorgungsform der Zukunft - man denke an RISG.
Die Miete für die Zimmerchen in der WG muss man selbst bezahlen / oder Sozialamt. Auch sonst gibts Zuzahlungen je nach Firma unterschiedlich (Nebenkosten z.B. Raumpflege, Wäsche, blabla).

Die Krankenkassen zahlen pro Stunde anstelle von z.B. 28,-- Euro eben z.B. nur 16,--bis - 20,-- Euro an den Betreiber pro Patient.

z.B. der liebe Wolfgang aus dem Forum war nach Anlage seines Tracheostomas soweit ich mich erinnere in einem Romeo Center in HH.

Nachstehend Ergebnisse Google suche " AOK Intensivpflege Wohngemeinschaften"

Hier sucht man z.B. Pflegeheim bei Beatmung in Umkreis bis 50 km / es erscheinen nicht die "Intensivpflege-Wohngemeinschaften" (da muss man einen anderen Suchweg nehmen):

https://www.pflege-navigator.de/inde...le=nursinghome

https://www.ambulant-betreute-wohngemeinschaften.de/files/abw/dokumente/fachtagung2018nuernberg/PP%20Ausserklinische%20Intensivpflege%20Jahrestagung%20Nuernberg%202018_.pdf

https://www.bpa.de/fileadmin/user_upload/MAIN-dateien/BW/Fachtag_2018/bpa_Fachtag_Sauer.pdf

https://www.aok.de/pk/bw/inhalt/alternative-wohnformen/

[Larens]

Hallo Margit, vielen Dank für Deinen Hinweis. Ich wohne in Hamburg und bin mir nicht sicher, ob die Beihilfestelle nicht doch einen Platz in einer Beatmungs-WG findet. Ich werde gegenüber der Beihilfestelle auf meinen Anspruch auf Teilhabe am gesellschaftlichen Leben und die freie Wahl des Wohnortes hinweisen. Schließlich ist der Gesundheitsminister Spahn gerade erst vor ein paar Tagen hinsichtlich des Plans, die häusliche Intensivpflege für erwachsene Patienten abzuschaffen, zurückgerudert.
Es wäre gut, wenn sich jemand aus Hamburg hier melden würde, der häusliche Intensivpflege über die Beihilfe finanziert bekommt.
https://www.bundesgesundheitsministe...ngsgesetz.html

[Skyline]

Das RISG wurde modifiziert - siehe meinen Beitrag RISG bzw. IPREG

Leben Sie alleine? (bin nicht neugierig - müssen nix dazu sagen).

Pro und Kontra:

Wichtig ist, dass man nicht alleine lebt.
Sondern jemand: Lebenspartner, Ehepartner, Geschwister, Freunde, Eltern die mithelfen können bei der Pflege und dies auch womöglich sehr umfänglich und sogar alleine für viele Stunden, Tage oder Wochen.

Warum: Weil Pflegedienste auch mal kündigen auch tatsächlich von einen auf den anderen Tag, weil Pflegekräfte auch ausfallen, auch unangekündigt nicht kommen, womöglich kein Ersatzpfleger kommen kann weil zu wenig Personal oder mehrere z.B. krank und Urlaub.

Auch in Hamburg - sowie in Bremen (siehe Bericht Tobias Laatz) - sowie bei uns, bei unseren ALS-Freunden / Bekannten - kann es zu gravierenden Ausfällen von Pflegestunden kommen.

Ein bekanntes Ehepaar wollten erst häusliche Intensivpflege und hatten sogar die Zusage eines PD für 24 Stunden Team, entschieden sich aber dann doch für die WG, weil der Ehepartner berufstätig ist und seine Arbeit nicht aufgeben will. Und dieses Ehepaar hat gesehen, welche Probleme wir immer wieder auch umfangreich durch ausfallende oder kündigende PD hatten - dies war für das Ehepaar auch ein erheblicher Entscheidungsgrund.

Die Intensivpflege-Wohngemeinschaften haben weisgott etliche Nachteile (z.B. in Teilhabe am Leben, 1 Pflegekraft für ca. 3 oder mehr Patienten), aber bei unseren Bekannten, war die Betroffene niemals ohne Pflegekraft, da die WGs doch immer Personal parat haben (müssen).

[Larens]

Hallo Skyline,
nach meiner Diagnose bin ich mit meiner Frau in eine barrierefreie Wohnung umgezogen in der wir nun seit 2 Jahren gemeinsam leben und das soll auch so bleiben! Unser Intensivpflegedienst hat sich bislang als relativ zuverlässig erwiesen, so dass ich keine Sorge habe mal ohne Pflegekraft zu sein.
Liebe Grüße

[Lilo-6]

Ich würde mich auf jeden Fall wehren.
Es gehört zu den Grundrechten sein Leben selbstbestimmt zu leben.

Mit Pflegeheimen habe ich in Sachen meiner Eltern keine guten Erfahrungen. Diese waren bzw. sind nicht beatmungspflichtig.
Aber in Pflegeheimen läuft einiges schief. Ich könnte eine Vielzahl von Punkten aufführen. So können manche Pfleger nicht einschätzen, wann ein Patient einen Arzt dringend braucht und wann nicht. Bei meiner Mutter musste ich schon 2 Mal dafür sorgen, dass ein Arzt gerufen wird bzw. ein Mal bin ich mit ihr (mit Rollstuhl-Taxi) dann zum Arzt gefahren, der sie umgehend ins Krankenhaus eingewiesen hat.
Auch die Medikamentengabe ist nicht immer korrekt. Und von den Hygienemängeln will ich gar nicht erst anfangen.

D. h. jemandem zu sagen, dass er in ein Pflegeheim gehen MUSS, ist m. E. immer anfechtbar bei der schlechten Qualität der dt. Pflegeheime.

[margit]

Hallo Larens,
ich kann Lilio nur zustimmen. Auch ich würde mich auf jeden Fall wehren. Ich denke auch, dass das erfolgreich sein wird, wenn Du auf "Teilhabe am Leben" abhebst. Schließlich ist Deine Frau extra mit Dir in eine dafür geeignete Wohnung gezogen.
Hast Du nur eine mündliche Ablehnung bzw. ein unverbindliches Schreiben von der Beihilfestelle bekommen oder einen rechtsmittelfähigen Bescheid? Wenn der Bescheid nicht rechtsmittelfähig ist, verlange zuerst einen solchen. Dann würde ich Dir raten, dass Du bzw. Deine Frau einen auf Sozialgerichtsbarkeit spezialisierten Rechsanwalt suchst und ihn den Einspruch machen lässt, damit der Einspruch nicht wegen unzureichender oder falscher Begründung oder wegen Formfehlern abgelehnt werden kann (die schlechte Qualität einer Heimversorgung oder in einer Pflege-WG ist m.E. kein justiziabler Grund). Der Anwalt muss deshalb sehr sehr gut sein. Dafür würde ich auch eine weite Reise als lohnend empfinden. Ich hoffe, Du hast eine Rechtsschutzversicherung, denn der Streitwert ist sehr hoch, selbst wenn Du erst einmal auf Kostenübernahme für ein Jahr klagst. Bei meinem Mann musste ich zuerst jedes halbe Jahr den Antrag erneuern, später dann nur noch jährlich mit ärztlichem Attest. Notwendig war immer die vorausgegangene Bestätigung der Krankenkasse, dass sie ihren Anteil übernimmt. Aber die hast Du ja schon.
Viel Erfolg und liebe Grüße,
Margit

[Lilo-6]

Die Beihilfestelle muss einen Widerspruchsbescheid erteilen. Falls bisher nur der Beihilfebescheid vorliegt, würde ich, wenn ich einen Anwalt einschalten wollte, schon vor Erlass des Widerspruchsbescheides den Anwalt tätig werden lassen und versuchen, dass die Sache erst nicht vor Gericht geht.
Vielleicht macht die Beihilfe einen Rückzieher, wenn sie merkt, dass sich jemand wehrt?
Dass die Versicherung es genehmigt hat, ist außerdem ein gutes Argument gegenüber der Beihilfestelle.

[Larens]

Liebe Lilo-6, liebe Margit,
vielen Dank für eure solidarischen Beiträge. Juristisch ist die Lage derzeit so, dass ich erst einen ablehnenden Bescheid der Beihilfestelle habe, gegen den ich mit einer 2-seitigen Begründung Widerspruch erhoben habe. Die darin gesetzte Frist ließ die Beihilfestelle verstreichen. Also habe ich einen Anwalt eingeschaltet, der ebenfalls ein Widerspruchsschreiben mit weiteren Argumenten an die Beihilfestelle geschickt hat. Mitgeschickt wurden zwei ärztliche Atteste sowie eine Stellungnahme der DGM. Jetzt heißt es erst mal wieder warten...Liebe Grüße Larens

[Larens]

Liebe Betroffene, inzwischen hat die Beihilfestelle der Kostenübernahme für die häusliche Intensivpflege nach Einschaltung eines Anwalts zugestimmt.
Eure Beiträge waren für mich Ansporn und Hoffnung zugleich und haben mir geholfen, die schwierige Zeit der Unsicherheit zu überstehen.Danke!
Liebe Grüße Larens

[Bill]

Glückwunsch.

[margit]

Herzlichen Glückwunsch! Ich freue mich mit Euch!
Liebe Grüße, Margit