Überwachung des CO2 bei Beatmungspatienten bei Anästhesien und danach?

[pelztier86]

Die Lippen dennoch nicht blau werden (was fast immer der Fall ist)

Das ist aber tatsächlich gar nicht sooo selten, dass noch keine Zyanose erkennbar ist, auch wenn die Sättigung bereits deutlich erniedrigt ist.
Die Detektionsschwelle hängt u.a. von der Hautfarbe und dem HB-Gehalt des Patienten ab. Das sollte aber ein guter Anästhesist wissen, aber bei einer Operation bzw. der postoperativen Überwachung ist ja nicht nur der Anästhesist gefragt. Intensivstationen werden auch nicht immer von Anästhesisten geführt.
Dass man sich nicht alleine auf die per Pulsoxy gemessene Sättigung verlassen soll, dürfte einem guten Anästhesisten auch bekannt sein.

Die Fehler, die durch mangelnde Kontrolle entstehen, passieren sicherlich sehr viel häufiger unmittelbar postoperativ (inbs. wenn der Patient nur auf der Wachstation oder gar schon Normalstation liegt) als intraoperativ.

.) Kompensatorische Regelkreisläufe wegfallen (alle Vitalparameter die eh Kontrolliert werden)

Natürlich reagiert bei Dysfunktion eines Systems, also bspw der Atmung, ein anderes System, das zu kompensieren versucht, also bspw. das Herz.
Aber das muss nicht nur wahrgenommen werden (was durch die Alarmsignale der Geräte kein Problem sein dürfte), sondern das darf dann auch nicht abgetan bzw. richtig interpretiert werden. Und ich weiß nicht, wie die Situation bei euch in Österreich ist, aber hier liest mal immer wieder (auch wenn das eigentlich gegen die gesetzliche Regelung verstößt), dass ein ausgebildeter Facharzt für Anästhesist für mehrere größere Operationen/Patienten zuständig ist, Assistenzärzte alleine operieren bzw. die Op überwachen etc.pp.
Trotzdem halte ich wie gesagt die intraoperative Überwachung bzw. eine Narkose noch für eine der sichersten med. Interventionen überhaupt.

[pelztier86]

Ja und dann haben die Leute bei einer Lumbalpunktion Angst, dass sich der Hirnstamm absenkt und sich einklemmt, finde aber mal einen Neuro der das jemals im Leben gesehen hat. Ich finde er Aufklärungsbogen sollte bei den unwahrscheinlichsten der unwahrscheinlichsten Sache, die so oder so nicht passieren werden, nicht schon lange Zuvor durchgekaut werden. Ich kenne Lilo nicht, aber die meisten Patienten die ich sah machten sich dann wegen solchen Sachen einen Kopf, beim Narkosegespräch kann der Arzt aut Sorgen/ Ängste eingehen, das geht im Forum nicht. Alles was man planen kann, alles was Sinn hat, da bin ich auch dafür das einfach so zu schreiben wie es ist, aber alles was irgendwie passieren kann anzuführen ist mE für die meisten Patienten kontraproduktiv. Haben die Leute doch eh meist schon mehr Angst vor kleinen OPs, und hier wurde doch nur eine kleine mini OP angesprochen, als nötig wäre.

Das liegt dann aber in der Persönlichkeitsstruktur des Patienten begründet.
Ich bin da wohl anders als die meisten Patienten. Ich habe keine Angst vor Operationen und Narkosen - jedenfalls nicht in dem Sinne, dass mir dabei etwas passieren könnte.
Und wenn man die Häufigkeit der etwaigen Komplikationen mitgeteilt bekommt, sollte man diese Information als erwachsener Patient eigentlich auch entsprechend handeln können und nicht irrationalerweise Angst vor einer in der eigenen Patientengruppe quasi nie vorkommenden Komplikation haben.
Ich bin ohnehin der Meinung, dass korrektes Wissen nie schaden bzw. zu viel sein kann. Das, was viele verstört, ist Halbwissen, das oftmals auch noch zum Teil inkorrekt ist.

Das Narkosevorgespräch soll im Übrigen nicht nur dem Patienten dienen, sondern auch dem Anästhesisten helfen das Risikoprofil für den bestimmten Patienten zu erstellen. Denn auch eine im Allgemeinen seltene Komplikation kann in einem bestimmten Patientenkollektiv und insb. bei bestimmten Patienten in dieser Gruppe wahrscheinlicher sein, und als solcher Patient nutzt es dir rein gar nichts, wenn nur auf die allgemeine Seltenheit der Komplikation hingewiesen würde oder - schlimmer noch - die Ärzte selbst das erhöhte Risiko in dem Fall nicht auf dem Schirm hätten.
Insofern ist es geradezu heutzutage sicher nicht verkehrt, wenn man auch hier ein wenig mitdenkt und mögliche Problematiken anspricht. Aber das sollte nichts mit Panik/Panikmacherei zu tun haben.

Lilo-6
Ich würde dir also raten: schreibe dir deine Fragen genau auf, möglichst prägnant formuliert. Und arbeite die dann mit dem Anästhesist im Vorgespräch ab. Mglw. kannst du dich ja im Vorhinein erkundigen, in welcher Klinik man mehr Erfahrung mit neurologischen/NME Patienten hat.

[pelztier86]

Zudem bringt dir dann der pCO2 auch nichts, weil der auch nicht genauer ne Hypoxie zeigt. Um das zu übersehen müsste:

Stimmt im Falle einer Hypoxie, wenn diese nicht mit der Hypoxämie korreliert.
Aber Fälle von vermeidbarem Versterben oder schwerwiegender Komplikation, weil man sich bei primär eingeschränkter Ventilation allein auf die Oxymetrie und die vermeintlich gute bis ausreichende Sättigung verlassen hat, sind durchaus dokumentiert, und dies gar nicht so wenig.

[DHKW]

Weißt du was eine irrationale Angst ist? Eine Angst die nicht rational ist, die lässt sich nicht rational begegnen. Es gibt Menschen die haben irrationale Ängste, es gibt Menschen die Verdrängen die größten Risiken. So sind Menschen. Ich kann es zB auch nicht nachvollziehen, dass du Angst vor NW eines Betablockes auf die AD hast, die man aufheben kann, bzgl des Testens damals bei deinem Herzthema, das ist ja ebenso eine irrationale Angst, Genauso wie du diese eben hattest, haben es die meisten anderen. Selbst die Ärzte selber und die Schwester haben oft irrationale Ängste vor den OPs, sagte mir auch eine Schwester mal.

Ich sehe mehr Sinn darin auf die Risiken die Lilo wohl gar nicht bewusst sind einzugehen, nämlich wie sich die Apnoen in der Nacht auf die Krankenheim auswirken, und welche Gefahr da besteht. Wenn die Apnoen schon einen erhöhten pCO2 erzeugen, besteht da jede Nacht eine Gefahr. Da wäre wichtig diese wesentlich höhere Gefahr anzugehen, gleitet man da in ein CO2 Koma dann hat man ein Problem... btw kenne ich einige die in ein CO2 Koma durch Heroin geschlittert sind, teilweise Minutenlang bis der Arzt kam, nicht einer davon hatte dauerhafte Schäden. (Wobei welche gestorben sind, da reden wir aber auch von langen Zeiträumen) Die größte Gefahr ist da einfach ein richtiges CO2 Koma was länger nicht bemerkt wird, das passiert bei der OP eigentlich nicht, kann aber Zuhause passieren, je nach Ursache der Apnoen jeden Tag. Ich würde da wenigstens einen Vitaguard kaufen. Hab sogar noch einen da, da ich 2 habe, diese könne man auch benutzen bei der OP, ob sich der Arzt darauf einlässt ist aber fraglich.

[pelztier86]

ch kann es zB auch nicht nachvollziehen, dass du Angst vor NW eines Betablockes auf die AD hast, die man aufheben kann, bzgl des Testens damals bei deinem Herzthema, das ist ja ebenso eine irrationale Angst,

Nein, das ist keine irrationale Angst, sondern eine berechtigte (und damit ist sie nicht irrational). Es wäre auch kein Problem (gewesen), wenn man, wie du schreibst, wüsste, dass bei Aufhebung des Effekts die etwaigen negativen Nebenwirkungen auf die AD und inbs. auf meine neurovaskuläre Erkrankung auch abklingen würden. Das lässt sich aber bei einem solch sensiblen System wie dem autonomen Nervensystem und insb. bei meiner seltenen neurovaskulären Erkrankung nicht vorhersagen. Da reicht oft ein einmaliger Trigger, dass diese austickt, und der Prozess verselbstständigt sich, ohne dass der Trigger noch vorhanden wäre. Und das ist keine diffuse, irrationale Angst, sondern das habe ich schon mehrfach mit anderen Medikamente bzw. allgemein Triggern erlebt.
Aber das ist jetzt wirklich kein Thema hier.

[pelztier86]

Wenn die Apnoen schon einen erhöhten pCO2 erzeugen, besteht da jede Nacht eine Gefahr.

Mir scheint nicht, dass sich sich der Gefahr von zentralen Apnoen nicht bewusst wäre. Nur nehmen ihre Ärzte die zentralen Apnoen bisher wohl nicht genug ernst. Allerdings kannst du jetzt ihre Situation mit der nur leichten nächtlichen Hyperkapnie auch sicherlich nicht mit der einer Heroin-Abhängigen vergleichen....dass sich diese gerne mal unbewusst für immer wegschießen infolge totaler Atemdepression, ist bekannt.

[DHKW]

Stimmt im Falle einer Hypoxie, wenn diese nicht mit der Hypoxämie korreliert.
Aber Fälle von vermeidbarem Versterben, weil man sich bei primär eingeschränkter Ventilation allein auf die Oxymetrie und die vermeintlich gute bis ausreichende Sättigung verlassen hat, sind durchaus dokumentiert, und dies gar nicht so wenig.

Vor ein paar Monaten fragte ich da mal, da schriebst du das dem nicht so ist. Das gehört aber mE nicht hier rein, wenn du da nähere Infos hast, ich kenne es ua von Messfehler weil Licht einfällt beim Notarzt ua, das Thema könnte man nochmal genauer durchkauen weils mich ja auch betrifft. Wenn du da einige gute Quellen hast. Vorkommen kanns, aber soviel ich weiß ist das nach wie vor entweder Notarzt oder auf der Intensiv, im OP habe ich davon - bei gutem Anästesistn - insb bei fehlender Aspiration noch nie gehört. jedenfalls behaupte ich, dass das Risiko bei Lilo nicht relevant größer sein wird wie bei anderen Patienten, ev sogar geringer, im vgl zu dem normalen was sie ohne NIV ohnehin nicht relevant. Normal tun die Anästesistn ja nix mehr nach der Narkoseinleitung.

[pelztier86]

Vor ein paar Monaten fragte ich da mal, da schriebst du das dem nicht so ist.

Nein, das habe ich def. nicht vor ein paar Monaten anders formuliert.
Ich meine mich sogar zu erinnern, dass ich in dem Beatmungs-Thread ein Beispiel verlinkt hatte.
Vll. finde ich das nochmal, mal sehen.

Normal tun die Anästesistn ja nix mehr nach der Narkoseinleitung.

Das ist nicht richtig; zumindest bei größeren Operationen muss ein ausgebildeter Facharzt für Anästhesie dabei sein. Er passt auch immer wieder je nach Operationsfortschritt die Narkose an, muss auf unerwartetes Herz/Kreislauf-Verhalten reagieren etc.pp.

[DHKW]

Mir scheint nicht, dass sich sich der Gefahr von zentralen Apnoen nicht bewusst wäre. Nur nehmen ihre Ärzte die zentralen Apnoen bisher wohl nicht genug ernst. Allerdings kannst du jetzt ihre Situation mit der nur leichten nächtlichen Hyperkapnie auch sicherlich nicht mit der einer Heroin-Abhängigen vergleichen....dass sich diese gerne mal unbewusst für immer wegschießen infolge totaler Atemdepression, ist bekannt.

Solange die Ursache der Apnoen nicht bekannt ist, das ist sie bei zentralen selten, besteht immer die Gefahr das von heute auf morgen aus den zentralen leichten schwere werden. Der Verlauf von zentrale Apnoen lässt sich nicht vorhersagen, warum man hier, wenn bereits der Co2 erhöht ist, immer ein Monitoring machen sollte. Es gibt auch verlaufsformen, bei denen es plötzlich zu deutlichen Verschlechterungen kommt und die merkt man dann nicht mehr, da man in der CO2 Koma liegt. Zentrale Apnoen müssen nicht, können aber wesentlich gefährlicher sein wie normale, vorallem wenn eine Atemmuskelschwäche zusätzlich vorliegt und bei einer Mito krisenhafte Verläufe bei Infekte bekannt sind.

Ich hab jetzt aber eh keine Zeit mehr zum ausführen, ich glaub nicht das Lilo das noch weiter hilft. Von meiner Sicht aus besteht halt kaum ein erwähnenswertes Risiko bei einem Arzt der das ernst nimmt. Zum pO2 könnte man nochmal einen Thread aufmachen, ich mach das ev die Tage mal, auch bzgl Apnoen, da kann Lilo wenn es sie interessiert ja reinschauen.

[pelztier86]

...finde jetzt auf die Schnelle das Beispiel (bzw. waren es in dem Paper sogar mehrere Beispiele) nicht mehr.
Aber hier gibt es ein paar Informationen, die in die Richtung gehen:

https://blog.technavio.com/blog/why-capnography-replacing-pulse-oximetry

https://journals.lww.com/anesthesia-analgesia/Fulltext/2017/12000/Continuous_Pulse_Oximetry_and_Capnography.31.aspx

https://journals.lww.com/jbisrir/fulltext/2016/12000/Capnography_compared_to_pulse_oximetry_for_early.10.aspx

http://www.smj.org.sg/sites/default/files/5404/5404a3.pdf

Habe jetzt nur kurz überflogen, nicht alles durchgelesen.

[DHKW]

Bei dem ersten Link geht um etCo2,... von was schreiben wir hier denn? Lilo wird doch nicht intubiert schrieb sie? Bei einer großen OP bestehen alleine durch die Narkose ganz andere Risiken. Wenn intubiert wird, ist zumindest bei uns auch Mainstream Kapno mittlerweile Standard. Dann wird auch keine weitere tpCO2 Messung benötigt, da diese viel genauer ist.

Ist auch egal, am besten Lilo redet man mit den Anästesisten was die genau vorhaben, was sie anbieten. Sonst ist das ziemlich allgemein und bringt mE hier sie nicht weiter. Klar, wenn auch ohne Intubation eine tpCO2 Messung angeboten wird, würde ich das auch machen. Glaub ich nur nicht und für etCO2 intubieren, wenn es nicht indiziert ist, ist ein wesentlich höherer Risikofaktor. Das wird sicher auch der Anästesist so sehen. Zu intubieren nur um wegen Apnoen den etCO2 zu messen ist meine sich sogar schon ne fahrlässige Gefährdung.

Aber gut, sie sol lda besser erstmal genauer nachfragen, mir scheint da wurde noch nicht getan.
Zu deiner Autonomen Dysfunktion und Betablocker nur noch abschließend, du kannst welche mit kurzer HWZ nehmen und ganz langsam, in Mini - Dosen - testen wie es wirkt. Es kann auch eine AD besser machen. Bei kurzer HWZ und kleinen Dosen, noch weit unter dem therapeutischen Bereich, liegt du in den natürlichen Schwankungen, da besteht mE keine Gefahr einer größeren Wirkung. Ich hab das schon getestet. Gleich mit voller Dosis wäre nicht empfehlenswert.

[pelztier86]

Ist doch vom Prinzip her relativ egal, ob es um eine Kapnometrie mit oder ohne Intubation geht. Prinzipiell (und das ist ja logisch) kann die Kapnometrie eine Hypoventilation bzw. akute Veränderungen der Ventilation früher als die Oximetrie erfassen. Und daher wird der Einsatz der Kapnometrie auch zuhause und ohne invasive Beatmung mittlerweile durchaus von vielen Seiten empfohlen, sofern es primär um eine ventilatorische Störung geht.

[DHKW]

tpCO2 ist zu ungenau für OP Bedingungen, es gibt ein Intensiv-Med Forum da wurde das diskurriert. Ne Atemdepression sieht man schon, die Ungenauigkeit und Fehlalarme sind bei einer größeren OP nicht hinnehmbar und auch gefährlich, das geht nur bei kleinen und da braucht mans eig nicht, also wenn nicht intubiert. etCO2 und tpCO2 ist ganz was anderes von der Qualität. Wenn dann macht man selten beides bei Lungenerkrankungen wegen der Differenz.

[pelztier86]

Bei einer größeren Operation wird auch intubiert, und da ist der Sensor in den Tubus integriert, was natürlich genauer als die Messung über die Haut-Sensoren ist. Ich glaube aber kaum, dass man den Tubus allein nicht zieht, um eine postoperative Überwachung zu gewährleisten.
Daher werden Artikel, die eine im Vergleich zur alleinigen Benutzung der Oximetrie höhere Sensitivität der Kapnometrie im postoperativen Setting bzw. im nicht-invasiven Heimbeatmungs-Setting oder während der Sedierung bei endoskopischen Prozeduren zeigen, i.d.R. den tpCO2 meinen, auch wenn das nicht immer extra erwähnt wird.
Wenn die nicht für diese Indikation taugen würde, würde man diese Messmethode wohl kaum in Schlaflaboren verwenden.

[Lilo-6]

Ich melde mich nochmals:
Leider habe ich so viel Stress und Ärger derzeit, dass ich nicht mal Eure Ausführungen habe vollständig lesen können. Aber ich sehe, dass viele gute Hinweise darin enthalten sind.
Ich danke Euch sehr für die vielen Gedanken, die ihr zu meinem Problem Euch gemacht habt.
Ich muss mir das morgen oder übermorgen durchlesen.
Denn es ist leider so, dass mein Mitbewohner meiner Senioren-WG, der mich bisher ständig im Haushalt und bei der Haustierversorgung entlastet hatte, selbst schwer krank ist, starke Schmerzen wegen Coxarthrose hat und auch schnellstmöglich operiert werden soll.
Die Versorgung der Haustiere wäre dann das Problem. Und am Jahreswechsel wären alle Tierpensionen voll, wenn wir das den Tieren antun wollten. Ich selbst kann die Tiere nämlich allein auch nicht versorgen.
D. h. ich weiß momentan nicht, wann ich meine Operation überhaupt machen lassen kann.

Und das weitere Problem ist, dass ich die Klinik nach praktischen Gesichtspunkten auch aussuchen sollte, weil ich keine weiten Wegstrecken mit den Koffern zu Fuß zurück legen kann. Schon wenn der Parkplatz weiter weg liegt, was bei größeren Kliniken eigentlich immer so ist, habe ich Probleme. Denn ich bin nicht gut zu Fuß und habe niemanden, der mich begleiten würde. Ein Taxi bekäme ich kaum ersetzt, weil da das nächstgelegene Krankenhaus angesetzt wird.
Ich nutze im übrigen auch alle Info-Portale zu Kliniken und Ärzten im Internet.


Zu meinen zentralen Apnoen und den Hypopnoen sei zu sagen, dass ich laut der Auswertung meines Gerätes sooo viele dieser Ereignisse nachts nicht habe.
In der letzten Nacht hatte ich 4 zentrale Apnoen, 4 Hypopnoen und 2 obstruktive Apnoen und 1 RERA (was das genau ist, kann ich nicht mal genau sagen). Der AHI war bei 2.05. Ich habe ein Auswertungsprogramm für mein Gerät.
Diese Apnoe-Verteilung ist ziemlich typisch. Manchmal fehlen die obstruktiven Apnoen ganz.
Allerdings ist es leider so, dass ich abends wegen plötzlicher Müdigkeit es meist nicht mehr ins Bett schaffe und dann auf der Couch ohne Gerät schon einige Stunden schlafe.
Die zentralen Apnoen und Hypopnoen nehmen in letzter Zeit zu und die obstruktiven sind dadurch nur bei rd. 20 %.
llerdings hatte ich mit einem anderen Gerät (Prisma 20a von H+L), das ich testweise mal nutzte, viel, viel mehr Hypopnoen und mein AHI war mit diesem Gerät rd. 5 mal höher als mit dem jetzigen Gerät (Airsense von Resmed). Und auch beim letzten Aufenthalt im Schlaflabor hatte ich dort einige Hypopnoen, die mein Gerät in dieser Nacht nicht zeigte. D. h. mein Gerät erkennt Hypopnoen nur unzureichend.


Pelztier hat zu Recht geschrieben, dass meine Ärzte meine Probleme nicht ernst genug nehmen.
Bis ich endlich erreicht habe, dass das CO2 nachts im Schlaflabor gemessen wird, sind rd. 2 Jahre vergangen. Selbst mit einer Überweisung meines Internisten, in der um eine solche CO2-Messung gebeten wurde, hat man im Schlaflabor das CO2 im OKt. 2018 nicht gemesssen, weil das CO2 tagsüber nicht auffällig ist. Dort hätte man die Technik dazu gehabt.
Auch zuvor hatte ich in einem anderen Schlaflabor das Thema angesprochen und nichts erreicht, obwohl ich mich auf meinen Lungenarzt bezog, der das für sinnvoll hielt.
Als ich ca. im Aug. 2018 in einer Lungenklinik beim Chefarzt die Frage nach einer CO2-Messung stellte, hat dieser mich übelst "angeschnauzt", weil auch er aufgrund der CO2-Werte tagsüber es nicht für möglich hielt, dass das CO2 hoch sein könnte.
Und nun war in dieser Klinik das CO2 erhöht .... (Ich hatte allerdings mit dem Chefarzt weder zuvor noch während des Kurz-Aufenthaltes zu tun, was vielleicht gut war).
Die 1. Messung des CO2 hatte ich im April diesen Jahres in einer HNO-Klinik im Schlaflabor. Doch ging dort auch einiges schief. Der Arzt nahm sich auch keine Zeit, sich die Auswertung richtig anzusehen und gab mir dann noch (Absicht oder nicht?) seine Auswertung mit, so dass er nicht mal einen Arztbrief hat schreiben
können oder sich meine Daten nochmals genauer hätte ansehen können. Er meinte lediglich, dass das CO2 unter 50 liegt und er deshalb keine Maßnahmen für sinnvoll hielte.
Dass ich dort unter APAP nur zentrale Apnoen und Hypopnoen hatte, also keine obstruktiven Apnoen hatte, hat er wohl gar nicht gesehen. Auch der hohe Schnarchindex von 200 pro Stunde ist ihm sicher nicht aufgefallen.

Zusammengefasst kann ich sagen, dass es eine Schande für die Ärztezunft ist, wie man in dieser Sache bisher mit mir umgegangen ist.
Ich bin sehr frustriert. Denn es kostet so viel Zeit und Kraft zu den nötigen Therapien überhaupt zu kommen.