Rechtshilfe-beratung

[wolfnick]

Ich brauche dringend Hilfe:

Mein Problem: ALS diagnosiert seit Juli 2004,seit Dez.2005 im Ruhestand zu Hause (Berufssoldat,54 Jahre alt).
Die Krankheit war seit Anfang an meiner Versicherung,(ich bin zu 30% privat versichert),Continentale, bekannt!
Seit Anfang diesen Jahres mußte ein Pflegedienst für 2Std. täglich vorbeikommen,um Beatmungspflege durchzuführen.
Die Kosten hierfür, 28,50€/Std.,wurden eingereicht,genehmigt und auch bezahlt (30% Versicherung,70% Beihilfe)!!
Im April/Mai diesen Jahres mußte ich wegen einer Luftnot ins Krankenhaus und lag dort ca 5 Wochen auf der Beatmungsintensiv (Luftröhrenschnitt,Magensonde,Beatmungsmaschine). Am 27.Mai bin ich dann wieder nach Hause entlassen worden,u.a.mit der ärtzlichen Anordnung der 24stündlichen Beatmungspflege. Auch dieses wurde wieder eingereicht (auch mit 28,50€/Std.)und mündlich,telefonisch von der Versicherung mit Übernahme der Kosten bestätigt.
Ich liege im Bett,24 Stunden Beatmungsmaschine,Arme u. Beine bewegungsunfähig,Hilfe benötigt für alles: Waschen,Essen,Toilette etc.
Jetzt kommt das eigentliche Problem:
Plötzlich sperrt sich die Versicherung und splittet die Rechnung wie folgt auf:
17,63Std x 28,50€(Beatmungspflege)= 15073,65€ und
6,33Std x 28,50€(Grundpflege)= 5446,35€ = 20520,00€.
5446,35€ - Höchssatz KK (1918€)= 3528,35€
Das wäre mein/unser Eigenanteil!!
und weist auch auf einen Höchsatz von 1918€ hin,von dem vorher nie die Rede war.
Die 24stündliche Beatmungspflege ist vom Arzt angeordnet und jetzt wird plötzlich die Grundpflege (6,33Std.) abgezogen und auf den Höchstsatz hingewiesen. Wie kommt so ein Sinneswandel von jetzt auf sofort?
Soweit ich durch Aussagen zb von meinem Hausarzt (auch behandelender Arzt für die ALS),Internetsuche und Bekannte "schlauer" geworden bin,werden/müssen ähnliche gelagerte Fälle von Gesetzlichen KK bezahlt. Ohne wenn und oder aber!!
Habe ich als Privatversicherter Nachteile,die mir/uns bis heute nicht bekannt sind?
Jetzt mein Versuch auf diesen Weg:
Können/könnt Sie/Ihr mit irgendwas "Rechtssprechung,Internetadresse,Urteile etc" weiterhelfen?
Die Belastung der Krankheit ist schon sehr groß und jetzt kommt auch so eine außerordentliche Belastung dazu.
Mit großer Spannung und mit vielen Dank für die Bemühungen warte ich auf Antwort!!
Wolfgang B.

[Birte]

Hallo Wolfgang,
so ganz verstehe ich das nicht. Du hast doch sicherlich die Pflegestufe 3.
Die Pflegeversicherung zahlt dann Betrag X.
Je nach deinem mtl. Einkommen/Rente muss man als Kassenpatient die Differenz zahlen
oder bei zu geringem Einkommen zahlt dann das Sozialamt. So war das bei meiner Mutter.
Allerdings prüft das Sozialamt dann bei den Kindern die Vermögensverhältnisse. Eventl. müssen die Kinder einen Teil zahlen.
Ich weiss nicht wie das bei Privatpatienten ist.
Die gesetzliche Krankenkasse zahlt z. großen Teil alle Hilfsmittel. Dies auch nicht immer ohne Probleme.

Birte

[Karl-Heinz]

Beratung durch die DGM

Hallo Wolfgang,

so ganz versteh ich das von Dir Geschilderte auch nicht und über die Leistungen privater Krankenversicherungen weis ich auch nicht Bescheid.
Geht es um den Unterschied von Leistungen für die Pflege und anderer medizinischer Aufwendungen, die nicht auf die Pflegesätze angerechnet werden dürfen?

Ich kann Dir nur empfehlen, die Beratungshilfe der DGM in Anspruch zu nehmen:

http://www.dgm.org/index.php?article_id=128