Hochkalorische Zusatznahrung/ PKK zahlt nicht

[Winski]

Hallo,

mein Mann hat seit einem Jahr die Diagnose ALS und in den letzten Monaten viel Gewicht verloren. Die Ärztin von der Charité in Berlin hat ihm aus diesem Grund Fresubin verschrieben. Er soll möglichst 3-4 Flaschen pro Tag zu sich nehmen, da das Essen für ihn immer mühsamer wird. Weil er als Beamter privat versichert ist, haben wir jetzt das Problem, dass sowohl die private Krankenkasse als auch die Beihilfe die Kostenübernahme verweigert. Hat von Euch jemand Erfahrung mit welchen Argumenten ein Widerspruch vielleicht Erfolg hat? Oder gibt es andere Mittel, die eher von der Kasse akzeptiert werden? Vielen Dank schon jetzt für Eure Hilfe.

Winski

[Ramona]

Hallo Winski!

Wende Dich doch mal an den Kundenservice von Fresenius. Die Telefonnummer habe ich jetzt nicht griffbereit, aber die Internetadresse.

http://www.enterale-ernaehrung.de

Ich bekomme selber hochkalorische Trinknahrung, aber das läuft über die gesetzliche Krankenkasse. Probleme gab es da bisher noch nicht.

Gruß Ramona

[ewo]

hallo winski,

als erstes solltest du in deinen vertrag mit der PKV schauen, ob zusatznahrung mit versichert ist. wenn ja, kannst du bei deinem widerspruch dich auf diesen vertrags paragraphen beziehen. wenn nein, bist du vom good will der PKV abhängig bzw. von deren kulanz.

es empfiehlt sich den widerspruch an die höchste stelle der PKV zu senden (beispiel: persönlich an den vorstandsvorsitzenden herrn ...).eine kurze erklärung geben was ALS ist und wo es hinführt. höflich aber bestimmt eure situation schildern und den derzeitigen gesundheitszustand deines mannes drastisch beschreiben und warum er dringend die zusatznahrung braucht. verweisen auf die verweigerung der kostenübernahme und durchblicken lassen, dass ihr euch ggfs an die öffentlichkeit in eurer not wenden müßt, wenn weiterhin eine absage kommt. dazu sollte ein ärtzliches attest eures neurologen mitgeschickt werden, woraus ganz drastisch (für jeden medzinischen laien verständlich) hervorgeht, was ist ALS, welche schwerstbehinderungen sind zu erwarten und was passiert, wenn dein mann keine zusatznahrung bekommt. auch kann der arzt sein erstaunen zum ausdruck bringen, warum die PKV nicht zahlen will, obwohl das bei GKV überhaupt kein problem ist. das schreiben mit dem arztattest sollte per einschreiben rückschein geschickt werden.

die PKV zahlt nur, was im vertrag steht. einen rechtsanwalt nehmen und klagen ist schwierig, da in der regel das gericht nur prüft, ob die PKV ihren vertragsverpflichtungen nachkommt.

es ist schwierig, aber nicht hoffnungslos. daran denken, dass ALS immer wieder erklärt werden muß, da die mitarbeiter der versicherungen oft keine ahnung haben. dabei ist auch der text auf der homepage der DGM hilfreich. und niemals den widerspruch an den sachbearbeiter schicken, der abgelehnt hat.

ich hoffe, das hilft euch. ich bin auch privat versichert und mittlerweile kampferprobt.

gruß
edith