Behörden....

[Schwalmi]

Hallo an alle,

heute mal ein Thema, wo einem die Nackenhaare zu Berge stehen.
Ende April haben wir einen Antrag auf Pflegestufe gestellt- viel zu spät, denn was einem zusteht......na egal.
Anfang Juni wollte dann der MDK vorbeikommen um ein Gutachten zu erstellen. ( kennt ihr fast alle, stimmts?)
Ich rief dort an, und sagte: da müssen Sie das im Krankenhaus machen, denn mein Mann ist seit 21.5. in der Klinik. Thema beendet, ins Krankenhaus gehen wir nicht. Nun wurden zig Sachen beantragt, da JOchen am 01.08. entlassen wird (freu), er wartet also nun seit paar Wochen nur noch darauf, das der Pflegedienst startklar ist. Als ALSler, der die Arme und Hände nicht mehr bewegen kann, bleibt er die ganze Zeit auf der Intensivstation.(Laut dem Ärzteblatt belaufen sich die Kosten für einen Tag Behandlung auf einer Intensivstation zwischen durchschnittlich 1 050 Euro und 11 500 Euro.) Er kann ja schliesslich nicht klingeln wenn was ist, selbst zum trinken muss er warten bis jemand "Zeit" hat zu helfen....
Nun hat das Krankenhaus einen Eilantrag gestellt, wegen Einstufung der Pflegestufe. Ein Mensch, der sich selbst nicht waschen, anziehen, beatmen, versorgen......kann, ist doch kein Pflegefall. Antrag auf INtensivpflege abgelehnt- Pflegestufe 1 genehmigt. Ich dacht ich fall vom Hocker. Tausend Telefonate, MDK wollte jetzt am kommenden Samstag kommen um sich ein Bild vor Ort zu machen. Ich wies den unfreundlichen Herrn am Telefon darauf hin, das er iins Krankenhaus müsste, da mein Mann noch immer dort einquartiert ist. Nein, das tun sie nicht, ich soll die Krankenkasse informieren, wenn er nach Hause ist und dann kommen die Herrschaften hier vorbei. Somit war das Gespräch für ihn beendet und er legte einfach auf, als ich sagte: nee das geht nicht, denn der Pflegedienst wird erst seine Tätigkeit verrichten, wenn eine Zusage der Kasse da ist.
Boah, ich Krankenkasse informiert- da bekomm ich zur Antwort: Ja der Pflegedienst wird schon anfangen, kann sein, das sie die Kosten erstmal selbst tragen müssen........Hääääääää? Okay, unser Krankenhaus hat eine sehr gute Sozialstation, die hat gleich nochmal Druck gemacht- doch was ist ein Mensch in diesem Ländle wert? Nicht einmal ein Gutachten am Krankenbett. Traurige Wahrheit!
Ich wünsche Euch allen einen entspannten schönen Abend.
Lg Heidi

[Rolling Stone]

Hallo Heidi,
der MDK geht allerdings nicht ins Kh, weil sie sehen wollen, wie er im häuslichen Umfeld zurecht kommt. Dadurch kommt ihr natürlich in eine sehr unglückliche Situation.
Wenn ich nicht irre, erstattet die Pflegeversicherung aber rückwirkend. Das hat sie bei uns zumindest gemacht.

LG

[Schwalmi]

Ja ich bin auch der Meinung das das alles am Ende klar geht, aber muss denn das ganze Hickhack erst sein? Ich gewöhn mich glaub nie an denen ihre Logik.
LG

[ronny1979]

Hi, nur von der finanziellen Seite aus betrachtet, ist das Datum eures Pflegeantrages auch der Leistungbeginn der Pflegekasse. Es wird wie Rolling schon sagt nachbezahlt. Extrem hilfreich ist es, so meine Erfahrung, an den MDK eine ärztliche Beurteilung zu schicken. Auch der eventuell schon vorhandene Schwerbehindertenausweis hilft enorm, die Umstände schneller darzustellen.
MfG Ronny

[Reinhard Grothaus]

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Hallo Heidi,

ich habe Ihnen zu dem Sachverhalt eine private Nachricht zukommen lassen; es besteht ein gesetzlicher Anspruch auf die von Ihnen beantrage Intensivpflege.

Viele Grüße

Reinhard Grothaus

[Schwalmi]

Hallo Reinhard,

erstmal ganz lieben Dank.
Ja die sind nun ganz schön am Wirbeln, melde mich aber bei Bedarf gern nochmal.
Er hat den Anspruch, ich weiss- und sollten die dumm machen, haben sie ab 01.08. erstmal einen Privatpatienten mehr zum abrechnen, diese Kosten stellt das Krankenhaus der Kasse dann in Rechnung.
Nochmal sorry, das ich nicht gleich geantwortet hatte, aber im Moment läuft mir die Zeit weg. Nächste Woche um die Zeit wird s besser ( hoffe ich...)
Lg
Heidi

[Reinhard Grothaus]

Es ist zu beachten, dass die Abrechnung mit der Krankenkasse nur auf Basis der im Versorgungsvertrag nach SGB V enthaltenden Leistungsabreden zulässig und möglich ist. Die Idee ist zwar nett, aber nicht umsetzbar. Das Krankenhaus ist auch nicht befugt die Krankenbeobachtung im Sinne einer Intensivpflege in Rechnung zu stellen. Der Anspruch auf Intensivpflege und insbesondere außerklinische Heimbeatmung ergibt sich allein aus § 37 SGB V. Diese Leistung kann nur von Pflegediensten erbracht werden, die wiederum einen Versorgungsvertrag nach §§ 132, 132 a SGB V unterhalten. Zumeist gibt es entsprechende Zusatzvereinbarungen für sogenannte Intensivpflegedienste. Bei "Privatpatienten" erfolgt die Abrechnung im Übrigen direkt mit dem Patienten, der wiederum einen Kostenerstattungsanspruch gegen seine private Krankenversicherung hat. Bei gesetzlichen Krankenkassen gibt es das sogenannte Sachleistungsprinzip. Ein gesetzlich Versicherter kann daher naturgemäß nicht als "Privatpatient" behandelt werden.

Ich empfehle im von Ihnen beschrieben Fall, umgehend beim zuständigen Sozialgericht den Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung gegen die Krankenkasse zu stellen, damit die Versorgung Zuhause sichergestellt werden kann. Die ambulante Versorgung genießt im Sozialrecht generell Vorrang vor der stationären Versorgung. Wie bereits in meiner privaten Nachricht angeboten, kann ich Ihnen eine kostenfreie Unterstützung und Vertretung durch die Juristen unseres Sozialverbandes anbieten. Kommen Sie darauf gern zurück.

[Schwalmi]

Super, danke für die Info. Der Pflegedienstleiter gab mir nämlich heute die Info von der Privatpatientengeschichte......
Habe soeben mit der Krankenkasse telefoniert, da das Sanitätshaus auch noch keine Zusage für Rampen, Badumbau....hat- da sagte man mir: Wir warten doch noch auf das Gutachten des MDK.
Sobald ich etwas erreiche melde ich mich gern bei Ihnen.
Einen schönen Montag noch
Heidi

[Reinhard Grothaus]

Auf eine private Abrechnung der Pflegesachleistungen sollten Sie sich auf gar keinen Fall einlassen. Die gesetzliche Krankenkasse erstattet generell keine Kosten; vielmehr werden die Leistungserbringer (also etwa der Pflegedienst) nach dem Sachleistungsprinzip und auf Basis der bestehenden Versorgungsverträge von der Krankenkasse vergütet.

Die Kosten für eine Intensivpflege/Heimbeatmung belaufen sich auf mind. 20.000,00 EUR pro Monat. Einem solchen Kostenrisiko sollten Sie sich selbst nicht aussetzen.

Leider ist es so, dass viele Intensivpflegedienste 4 bis 6 Wochen benötigen, um Pflegekräfte für die 1:1 Versorgung zu rekrutieren. Daher ist es auch durchaus anzutreffen, dass solche Versorgungen absichtlich hinausgezögert werden. Natürlich möchte ich damit keinem Pflegedienstleiter etwas unterstellen.

Bei dem Krankheitsbild Ihres Mannes/Lebensgefährten besteht in jedem Fall eine Intensivpflichtigkeit, daher sollten Sie sich auch nicht mit der ambulanten "herkömmlichen" Pflege im Rahmen des Budgets einer Pflegestufe nach SGB XI zufrieden geben. Es besteht auch die Möglichkeit, dass Sie selbst einen Teil der Versorgung übernehmen und bei dem Intensivpflegedienst eingestellt und dafür vergütet werden. Diese Konstellation ist bei den unserem Verband angeschlossenen und im gesamten Raum NRW tätigen Intensivpflegediensten durchaus üblich. Es ist die Frage, was Sie hier gemeinsam mit Ihrem Angehörigen wünschen.

Viel Glück und Kraft!