Einspruch bei Ablehnung stationärer Rehabilitation

[Steffi Brumm]

Hallo alle Zusammen,

habe vor ein paar Tagen erneut eine Ablehnung meines Antrages auf stationäre Rehabilitation erhalten.
Die Krankenkasse nennt es zwar nur eine Information an den behandelnden Arzt, aber die Aussage ist, dass die Krankenkasse
der Meinung ist, dass man die ambulante Rehabilitation nach erweitern und intensivieren sollte, obwohl ich schon seit 7 Monaten
2 x wöchentlich zur Physiotherapie (PNF und KG), seit 5 Monaten 2x wöchentlich Ergotherapie und seit ebenfalls 7 Monaten
1 x wöchentlich in die Schwimmhalle zur Unterwassergymnastik gehe und dass erst einmal keine stat. Reha erfolgen soll.
Bei der letzten Absage (im September 2013) war der Grund fehlende ambulante Reha und das habe ich ja damals auch akzeptiert,
aber jetzt ist der KK die ambulante Reha wieder nicht ausreichend.
Nachdem mich eine Mitarbeiterin der KK am Telefon eine halbe Ewigkeit befragt und ausgefragt hat, bekommt die Benachrichtigung nun
meine Neurologin und ich habe nur die telefonische Mitteilung zur Ablehnung meines Antrages und ich finde dass ist alles irgendwie eine
seltsame Vorgehensweise!?
Auf jeden Fall werde ich mir eine Kopie des Schreibens von meiner Neurologin geben lassen!
Ich will jetzt gegen diese Entscheidung in Einspruch gehen, da ich damit aber noch keine Erfahrung habe, hier eine Frage:
Muss ich diesen Einspruch selbst schreiben und meine behandelnde Neurologin muss auch etwas schreiben, oder wie läuft das
richtig?

LG Steffi

[Suppengrün]

Hallo Steffi,
die Krankenkasse lehnt in der Regel immer eine Reha ab. Damit werden vermutlich schon genügend Menschen abgeschreckt. Lege auf jeden Fall Widerspruch ein. Das wurde mir in der Reha für den nächsten Rehaantrag auch gesagt. Hast du die Ablehnng schriftlich bekommen? Dann lege sofort Widerspruch ein. Darin kannst du angeben, dass du nach Rücksprache mit denen Ärzten und Therapeuten eine Begründung nachreichst. Das alles muss innerhalb eines Monats geschehen. Las dir von allen Arzten eine Bescheinigung geben, dass ein stationäre Reha unbedingst wichtig ist. Und du selbst legst am besten auch noch einen Bereicht bei über das was du nicht mehr kannst (nicht das was du noch kannst erwähnen!!!!)bei. Darin solltest du auch erwähnen, das die stationäre Reha für die Krankheitsbewältigung wichtig ist, da du in eine Klink möchtest in der andere Muskelkranke sind und der Austausch wichtig ist. (Ich war in Bad Sooden Allendorf in der Klink Hoher Meißner und da sind immer viele Muskelkranke und auch mit einer DM). LAs dir auch von deinene Therapeuten eine Bescheinigung geben, dass sie auch bei einer Intensivierung (die bei deinem Progemm ja gar nicht im "nochmalen " Leben machbar ist) keine stationäre Reha ersetzen kann. Eine Reha ist anstrengend, aber man muss sich nicht um den ganz normalen Kram kümmern. Das Zimmer wird gereinigt, das Essen bekommst du an den Platz gebracht, die Wege zu den Therapien sind quasi nicht vorhanden usw.
Ich wünsch dir viel Glück und rede möglichst nicht so viel mit der KK.
Gruß
Frauke

[Steffi Brumm]

Hallo Frauke,
eine schriftliche Ablehnung habe ich nicht erhalten, aber wie ich schon erwähnte, will die Mitarbeiterin der KK die schriftliche Mitteilung an meine
behandelnde Neurologin schicken und ich hole mir dann in den nächsten Tagen eine schriftliche Kopie dort ab, um zu sehen, was die KK nun
endgültig mitgeteilt hat.
Wenn ich diese Kopie bekommen habe und es steht so drin, wie es mir die Mitarbeiterin der KK gesagt hat, gehe ich sofort in Einspruch!
Das Gespräch mit der KK habe ich nicht gesucht und habe dort auch nicht nachgefragt, aber die rufen nach einem Antrag auf Reha nach ein
paar Tagen immer bei dem jeweiligen Patienten an und fragen Denjenigen dann über alles Mögliche aus um einen Grund zur Ablehnung zu
finden und wenn die Leute mich bezüglich meines Antrages etwas fragen, muss ich ja antworten.
Ich habe ihr auch alles erklären und begründen können, aber jedes Mal, wenn sie an einer Stelle nicht weiter kam, hat sie wieder etwas
Anderes wissen wollen. Man hatte wirklich den Eindruck, sie sucht einen Grund für eine Ablehnung und da sie keinen so richtigen Grund
fand, hat sie dann gesagt man müsste zumindest die Physiotherapie um ein drittes Mal pro Woche Physiotherapie erweitern und das will sie so
auch der Neurologin mitteilen.
Bekommt man von den Therapeuten einfach so ein Schreiben zur Befürwortungen für eine stationäre Reha?
Und dass meine behandelnde Neurologin begeistert ist, wenn sie mir noch zusätzlich ein Schreiben zur Befürwortung der stat. Reha ausfertigen soll,
glaube ich auch nicht, denn sie zeigt bisher wenig Interesse ob das mit der stat. Reha bei mir klappt oder nicht.
Aber mal sehen, was sich machen lässt, die Hoffnung stirbt bekanntlich zuletzt!
LG Steffi

[Suppengrün]

Hallo Steffi,
ich hatte nie ein Problem diese Schreiben zu bekommen, weder von meinem Kneter noch vom Neurologne oder Hausarzt. Allderdings ging meine erste Reha ohne Probleme. Beim SBA war es etwas schwerer. Ich sollte einen GdB von 30 bekommen. Das haben alle als unmöglich gesehen und mir die ensprechenden Schreiben ausgestellt. Jetzt habe ich 70 und Kennzeichen B. Z.Z. läuft ein Verschlechterungsantrag. Mal sehen wann die eindlich so weit sind. Berichte wurden schon angefordert.
Die berichte von der Physio waren immer Behandlungsberichte. Die sind zwar nicht Weltbewegend, aber der Kneter hat sie anstandslos geschrieben und ich habe sie dann immer mitgeschickt.
Das die KK dich anruft finde ich schon komisch. Klar musst du antworten, aber sei vorsichtig. Sie haben es auch bei mir versucht als es um die Dauergenehmigung für die Physio ging. Sie haben mich "überreden" wollen, den Widerspruch zurückzuziehen. Habe ich natürlich nicht gemacht. Und inzwischen habe ich sie.
Geht das eigentlich 3 mal die Woche Physio? auf meinen Verordnungen steht immer 1 bis 2 Mal die Woche. Welcher Arzt verschreibt das denn freiwillig? Und wie organisierst du dein Leben um die Therapien drumherum? Man lebt ja nicht nur für die Physio, das Leben ist doch noch viel mehr. Ich habe auch 5 Termine in der Woche die rein "Krankheitstechnisch" sind. Das ist mir manchmal fast zuviel. Immer dreht sich alles um die Krankheit. Da bin ich froh, dass ich noch die Zeit finde und Gitarre lerne. Das hat nichts mit Therapie zu tun (obwohl es gut für die Handmuskulatur ist), sonder ich nur für mich!
Ich werde anch Ostern Anfangen eine neue Reha zu beantragen. Ich möchte im Herbst in die Hohe Meißner Klinik. Und da ich mit einer Ablehnung rechne müssen wir jetzt bald damit amfangen. Drück mir die Daumen
Gruß
Frauke

[Steffi Brumm]

Hallo Frauke,
Einen GdB von 60 habe ich auch und auch einen Schwerbeschädigtenausweis mit dem Merkzeichen G.
Hatte vor 4 1/2 Jahren bereits wegen der DM 2 eine Reha in Bad Windsheim, damals noch von der BfA.
Inzwischen bin ich seit 2010 in unbefristeter Erwerbsminderungsrente und da geht es ja dann über die KK.
Das mit den Anrufen der KK finden Einige komisch! Man hatte mir von einer Beraterin der DGM sogar schon einmal geraten bei derartigen
telefonichen Befragungen nicht zu antworten, sondern etwas Schriftliches zu verlangen, aber wenn die von der KK dann immer
anrufen, getraue ich mir das dann doch nicht!
Vier mal die Woche zur ambulanten Therapie ist auch nicht immer leicht, wenn man noch ein "anderes" Leben, ausser Therapie haben möchte
und eine Erweiterung der ambulanten Massnahmen auf 3 x die Woche Physiotherapie kann ich mir ehrlich gesagt auch nicht so richtig vorstellen,
aber ich glaube die suchte nur einen Grund um eine ablehnende Antwort geben zu können.
Im Moment gehe ich auch 3 x wöchentlich zur Physiotherapie, da ich mehrmals die Woche zum Ultraschall muss. Habe mir einen Fersensporn und damit eine Entzündung in der Ferse zugezogen. Das ist eine ziemlich schmerzhafte Angelegenheit und kann ein paar Monate bis zur Ausheilung dauern.
Manchmal habe ich auch die Sch... gestrichen voll und möchte alles hin schmeissen, aber was soll das bringen, damit schadet man ja leider nur
sich selbst.
Ich hatte auch gehofft im Herbst dieses Jahres zur stat. Reha in die Klinik Hoher Meißner zu kommen, deshalb hatte ich jetzt schon wieder den
neuen Antrag gestellt, zumal mir die Klinik mitgeteilt hat, dass es derzeit eine Wartezeit von 3-4 Monaten von Kostenübernahmeerklärung bis Reha gibt.
Mal sehen ob das jetzt bei dem ganzen Hin und Her noch etwas wird und wenn nicht, dann eben nächstes Jahr im Frühjahr, irgendwann werden die
schon nachgeben.
Ich drücke uns beiden die Daumen, vielleicht haben wir sogar Glück und treffen uns beide im Herbst in Sooden-Allendorf!

LG Stefffi

[Steffi Brumm]

Noch eine kurze Frage Frauke,

wieso hast Du Dir auch von Deinem Hausarzt so eine Befürwortung geholt? Der hat doch, wenn Du noch einen Neurologen hast, nichts weiter mit der
DM 2 zu tun. Der schreibt doch dann sicher eher über noch andere Erkrankungen und dass könnte Dich dann aber in eine andere Klinik und zu einer
anderen Therapie bringen, als wie Du willst!
Dieses Schreiben könnte ich auch jederzeit von meiner Hausärztin bekommen, denn das hat sie mir schon mehrfach angeboten.
Ich habe nur die Befürchtung, dass die KK dann etwas falsch versteht und es dann mit der Klinik Hoher Meissner "Essig" ist!
Oder verstehe ich da etwas falsch?
Entschuldige, wenn ich so dumm frage, aber wie gesagt, auf dem Gebiet bin ich noch absoluter Neuling!

LG Steffi

[Suppengrün]

Hallo Steffi,
Ich habe eine sehr gute Hausärztin. Sie hat sich ein wenig in die Krankheit eingearbeitet und ich habe das Gefühl, dass sie sich im Endeffekt besser auskennt als der Neurologe (der aber auch nicht schlecht ist). Den Antrag für die letzte Reha hat meine damalige Ärztin gestellt. Und der kann ja auch nicht so schlecht gewesen sein. Und meine neue hat selbst gesagt, dass wir nach Ostern die neue Reha angehen. Und da ich dort ja sowieso ein Mal im Quartal bin für das Physio-Rezept ist das schon ok. Ich weiß natürlich nicht wie dein Hausarzt ist. Aber es geht ja um eine Reha wegen einer neuromuskulären Erkrankung. Außerdem hast du ein Wahlrecht, was eigentlich gut durchsetzbar ist.
Die durchgeführten Therapien in der Reha werden mit dem dortigen Arzt zusammengestellt. Aber ein Schreiben der Hausärztin kann eigentlich nicht schaden, wenn du mit Ihr besprichts, was darinn stehen soll.
Ich hatte Verdacht auf Fersensporn, aber es ist "nur" eine verkürzte Planarsehne(?) (naja, die Sehne unter dem Fuß von der Ferse bis zum Ballen des Großzehs jedenfalls).
Jetzt bekomme ich Enlagen und muss den Fuß dehnen, drei Mal am Tag und der Kneter hilft mit.
Ich glaube die DGM hat recht, lass dir die Fragen schriftlich geben. Da kannst du dir die Antworten genau überlegen.
Ja, vielleicht treffen wir uns sogar. Die Wartezeiten sind aber in der Klink Hoher Meißner auch vor zwei Jahren so lang gewesen.
Gruß
Frauke

[schiko]

Hallo Steffi,

das geht gar nicht, daß Du keine schriftliche Ablehnung erhältst. Rufe bitte die Krankenkasse an und bitte um eine schrifliche Ablehnung direkt an Dich gerichtet. Das Schreiben, welches an die Ärztin geht ist ja an die Ärztin und nicht an Dich gerichtet.
Die Ärztin kann für Dich kein Widerspruch einreichen, sie kann Dir eine schriftliche Begründungen zu Deinem Widerspruch beilegen. Es sei denn, sie wollen von der Neurologin nur noch fehlende Angaben einholen?
Was gilt bei Ablehnungen?

Ablehnungen sollten durch die Krankenkasse immer schriftlich vorgenommen werden und eine schlüssige Begründung enthalten. Evtl. ist dies zur Sicherung der eigenen Ansprüche zu fordern. Aus dem schriftlichen Bescheid müssen die wesentlichen Entscheidungsgründe erkennbar und für Sie verständlich und nachvollziehbar sein. Dazu gehört auch die für die Ablehnung wesentliche gesetzliche Vorschrift. Bei Ermessensentscheidungen muss die Begründung die Ermessenserwägungen erkennen lassen. Wird die beantragte Leistung nur zum Teil abgelehnt, ist dies wie vorstehend zu begründen.
Widerspruch

Erhältst Du einen ablehnenden Bescheid, kannst Du dagegen innerhalb eines Monats nach Zugang Widerspruch einlegen. Diese Frist ist sehr wichtig, weil sonst der Bescheid rechtskräftig wird. Eine Ausnahme gilt nur dann, wenn in dem Bescheid nicht auf die Widerspruchsmöglichkeit hingewiesen ist; dann verlängert sich die Frist auf ein Jahr.

Die Krankenkassen probieren es erst einmal so. Vielleicht kommt dann ja kein Widerspruch.

Grüße
Schiko

[Steffi Brumm]

Hallo Schiko,

das ist ja das Verrückte, die Krankenkasse behauptet, dass wäre keine Absage, sondern nur eine Mitteilung an die Ärztin, dass die
ambulanten Massnahmen noch erweitert werden müssten. Deshalb würde ich auch nichts Schriftliches bekommen, sondern es würde nur eine
Mitteilung an die behandelnde Neurologin gehen.
Meine Neurologin hatte aber einen richtigen Antrag auf Rehabilitation (Formular 60) an die KK geschickt.
Durch die komische Handlungsweise und die seltsamen Äusserungen der KK bin ich ja auch so verunsichert und weiss eigentlich gar nicht so
richtig wie ich mich verhalten soll!
Deshalb hatte ich gedacht, ich beziehe mich auf das Schreiben an meine Neurologin, von dem ich aber auch nur in Etwa den Inhalt kenne,
weil ihn mir eine Mitarbeiterin der KK schon im vorab, bei diesem sogenannten Beratungsgespräch genannt hat.
Deshalb wollte ich es jetzt als Absage betrachten und in Widerspruch gehen.
Aber vielleicht hast Du Recht, ich sollte auf der KK anrufen und dort sagen, dass ich eine schriftlich Mitteilung will, da ich mit einem Schreiben,
dass nur an meine Neurologin geht, nichts anfangen kann.
Vielleicht ist das auch Taktik der Krankenkasse, damit die Leute zu verunsichern!

LG Steffi